行业洞察

簡要概述

一次良好的團體醫療檢視，應該回答的不僅是「續保增幅是多少？」僱主應該了解：

• 成員人數及僱員人口結構有何變化；
• 在數據可信可用的情況下，索償數據反映了什麼；
• 住院、門診及專科使用是否正在推高成本；
• 保障限額及分項限額是否仍符合僱員需要；
• 保險公司的醫療網絡及索償服務是否運作良好；
• 轉換保險公司可能如何影響既有病症的處理或豁免病歷條款；
• 其他保險公司提供什麼方案，以及表面價格之下有何差異；以及
• 計劃在未來數個續保年度能否維持財務上可持續。

其目的並非要為每一項保障辯護，或追逐最便宜的報價，而是就這項經常性的僱員福利開支作出更佳決策。

從您現有的計劃開始

在向市場索取報價之前，僱主應先了解現有計劃。這包括保障表、成員資料、保費、索償經驗、服務紀錄、核保狀況及僱員意見。在實際層面，我們需要知道：

• 誰符合受保資格？
• 是否包括家屬？
• 住院房租及手術限額是多少？
• 門診保障是採用網絡、實報實銷還是混合模式？
• 專科診症及診斷檢查是否受轉介規則或分項限額限制？
• 牙科、視力或其他自選保障對僱員是否重要？
• 是否存在重大的除外責任或既有病症條款？
• 索償流程在實際操作中如何運作？
• 是否經常收到有關就醫渠道或行政安排的投訴？

一項在報表上看似優厚的保障，如果僱員難以實際使用，仍會造成不滿。

續保增幅由什麼因素驅動？

續保增幅並非由單一因素構成。視乎團體及保險公司而定，相關因素可能包括醫療通脹、索償頻率、高額索償、門診使用率、僱員年齡結構、成員人數增長、家屬變動、保障設計、醫療提供者收費上調以及保險公司重新定價。對於較大規模的團體，索償及使用率數據可提供有用的依據。對於較小規模的團體，數據可能較有限或統計上可信度較低，因此僱主需更多參考整體市場價格、人口結構及保險公司核保因素。

我們在實務中觀察到的情況

續保討論之所以經常變得困難，是因為僱主只收到一個百分比增幅，背後卻沒有清晰的解釋。一份較佳的續保文件，應在數據允許的情況下，把各項驅動因素分開說明。例如：

• 醫療趨勢可能推高基本成本；
• 一至兩宗大額索償可能影響了整體經驗；
• 門診使用率可能出現重大變化；
• 僱員隊伍可能老化或人數增長；
• 保險公司可能在修正過往定價；或
• 保障設計相對於僱員的實際使用方式而言，可能本身成本就偏高。

我們的目標不是假裝每一項變動都能精確歸因，而是讓人力資源及財務部門獲得足夠的透明度，以判斷增幅是否大致可以解釋，以及有哪些可選擇的方案。

如果其他報價更便宜，是否應該轉換保險公司？

有時可以。但並非必然。較低的首年保費可能頗具吸引力，尤其是在現有保單續保困難的情況下。真正的比較應包含轉換後會發生哪些變化。相關問題包括：

• 保障利益是否真正等同？
• 醫院和診所網絡是否相當？
• 僱員是否會失去對優選醫療機構的使用權？
• 索償流程是否有所不同？
• 既有病症將如何處理？
• 是否可在同等基礎上提供豁免病歷條款？
• 是否有成員需要接受個人核保？
• 是否新增了除外責任、等待期或分項限額？
• 保險公司如何處理索償和行政事務？
• 所報價格是可持續的，還是僅僅進取的開價保費？

病歷與保障連續性可能至關重要

團體核保因保險公司和團體規模而異。部分較大團體可能享有豁免病歷條款或其他有利於更廣泛處理既有病症的安排。較小團體則可能更依賴個人核保、簡易核保或計劃專屬規則。這意味著市場轉換不僅影響價格。當僱員在投保期間出現健康狀況時，管理層應在取消現有計劃之前了解這些成員將如何被處理。當僱主擁有高管、國際僱員或正在接受持續治療的成員時，保障連續性尤為重要。

保障設計是一項財務決策，而不僅僅是人力資源決策

團體醫療保險設計沒有普遍正確的方案。一個門診保障寬泛、僱員自付比例低、醫療機構選擇充裕的計劃可能深受僱員重視。但它也可能帶來與高自負額、高墊底費、更嚴格的網絡或更審慎轉介規則的計劃截然不同的長期成本結構。僱主可以考慮多種調節手段，包括：

• 自負額或共付額設計；
• 住院病房等級；
• 門診保障限額；
• 專科轉介要求；
• 網絡架構；
• 牙科、眼科或其他可選保障；
• 高管補充保障安排；以及
• 就計劃預期使用方式與員工的溝通。

目標並非單純削減保障，而是決定哪些保障值得投入，以及保障設計如何在支持員工的同時避免不必要的成本波動。

團體醫療保險實用審查清單

在續保之前，人力資源及財務部門應能夠回答以下問題：

• 去年的保費是多少？擬議的加幅是多少？
• 受保人數及人口結構有哪些變化？
• 可獲得哪些索償數據？這些數據實際反映了什麼？
• 哪些保障被大量使用，哪些未被使用？
• 員工在服務或醫療資源獲取方面遇到過哪些問題？
• 現有限額是否仍然合適？
• 既往病症目前是如何處理的？
• 是否有高管或國際員工需要不同的保障？
• 哪些調整可以降低成本？員工將相應放棄什麼？
• 如更換保險公司，核保連續性將如何處理？
• 備選保險公司的網絡及行政管理相比如何？
• 如何令該方案在未來三次續保中更具可持續性，而不僅僅是未來十二個月？

Trusted Union 的觀點：讓續保變得可解釋

一次理想的團體醫療保險續保，應當帶來更清晰的管理決策，而非僅僅是一份保險公司比較表。Trusted Union 會綜合審視現有方案、索償數據、人員結構、保障設計、保險公司立場以及市場選擇。我們希望人力資源及財務部門能夠理解成本背後的驅動因素、哪些方面可以合理調整，以及每個選項背後的權衡取捨。最便宜的答案有時就是正確答案；現有保險公司有時就是正確選擇；有針對性的保障設計調整有時比更換保險公司更佳。價值在於能夠解釋原因。

在續保壓力形成之前審視現有方案。

如果 貴公司正面臨團體醫療保險續保、保費大幅上漲或保障審查，Trusted Union 可協助評估當前狀況、識別續保驅動因素，並比較合適的市場選擇。